De Fraude Detectie Agent: hoe AI fraudepatronen herkent die mensen missen

Verzekeringsfraude: groter dan u denkt

Verzekeringsfraude is geen randverschijnsel. Schattingen van het Verbond van Verzekeraars wijzen op honderden miljoenen euro's aan frauduleuze uitkeringen per jaar in Nederland alleen. En dat zijn alleen de gevallen die worden ontdekt. Veel fraude blijft onzichtbaar, niet omdat het onvindbaar is, maar omdat de signalen verspreid zijn over systemen en dossiers die niemand tegelijk in beeld heeft.

Dat is precies het probleem dat de Fraude Detectie Agent oplost. Hij heeft wel alles in beeld, altijd, en ziet patronen die een individuele medewerker simpelweg niet kan zien.

Fraude wordt zelden ontdekt door een toevallige ingeving. Het wordt ontdekt door het systematisch analyseren van data die anders onopgemerkt blijft. Dat is precies wat AI kan doen.

Hoe de Fraude Detectie Agent werkt

De agent maakt deel uit van de Intern module en draait als een continue achtergrondlaag over alle inkomende schademeldingen, mutatieaanvragen en klantinteracties. Hij analyseert elk dossier op fraudesignalen en berekent een risicoscore die bepaalt welke actie wordt ondernomen.

Drie typen fraude die de agent herkent

1. Opportunistische fraude

De meest voorkomende vorm: een klant overdrijft een bestaande schade of meldt een schade die slechts gedeeltelijk gedekt had mogen worden. De agent herkent dit door claimbedragen te vergelijken met vergelijkbare dossiers en inconsistenties in de opgegeven feiten te signaleren.

2. Georganiseerde fraude

Hierbij zijn meerdere partijen betrokken, denk aan valse schaderapportages waarbij garage, klant en expert samenwerken. De agent detecteert dit door relatienetwerken te analyseren en patronen te herkennen in combinaties van betrokken partijen, locaties en schadebedragen.

3. Identiteitsfraude

Een verzekering afsluiten op naam van een ander of met vervalste documenten. De agent herkent dit door documentanalyse te combineren met externe verificatiebronnen.

De fraudescore en wat ermee gebeurt

Voor elk dossier berekent de agent een risicoscore. Op basis daarvan wordt een van drie acties geactiveerd:

• Lage score: het dossier wordt normaal verwerkt zonder extra controle
• Middelhoge score: het dossier krijgt een vlag en wordt bij de volgende reviewronde meegenomen door een fraudespecialist
• Hoge score: het dossier wordt direct geblokkeerd en een fraudespecialist wordt automatisch genotificeerd voor onmiddellijke beoordeling

Cruciaal: de agent bepaalt nooit zelf of er sprake is van fraude. Hij signaleert en escaleert, maar het oordeel ligt altijd bij een mens. Dit is niet alleen ethisch correct, maar ook wettelijk vereist.

Minder vals alarm, meer echte detectie

De Fraude Detectie Agent is getraind op verzekeringspecifieke data en wordt continu verbeterd op basis van feedback van fraudespecialisten. De resultaten:

• 35 procent meer fraudedetectie vergeleken met handmatige controle
• 60 procent minder tijd die specialisten besteden aan dossiers zonder fraudesignaal
• Aantoonbaar lagere fraudeschadelast voor de portefeuille als geheel

De agent geeft onze fraudespecialisten iets terug wat ze lang niet hadden: de tijd om echt te onderzoeken in plaats van te filteren.

Onderdeel van een breder intern ecosysteem

De Fraude Detectie Agent werkt samen met de Document Analyse Agent, de Compliance Agent en de Klant Intent Agent binnen de Intern module. Samen vormen zij een intelligent ecosysteem dat uw organisatie beschermt en efficienter maakt. Wilt u weten hoe de Fraude Detectie Agent ingezet kan worden in uw organisatie? Figrs AI demonstreert het graag in de context van uw eigen portefeuille.